單位

申請人

（雙人）

指導人員

聯(lián)系電話

劇毒品責任人

存放地點

劇毒品名稱

申請量（克）

實驗方案及

風險評估

申請人

(雙人)

我承諾嚴格執(zhí)行國家及學校有關劇毒化學品的相關安全管理規(guī)定，熟悉該劇毒品特性及應急處理方法，做好安全防范工作，保證所申領的劇毒品用于教學、科研實驗用途，如有違反，責任自負。

簽名：????????????????? 日期：???? ?年??? ??月??? ??日

導師意見

簽名：????????????????? 日期：???? ?年??? ??月??? ??日

劇毒品責任人意見

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劇毒品柜管理員意見

簽名：????????????????? 日期：???? ?年??? ??月??? ??日